양식 1		개인교육기부자 참여 신청서 양식 (2페이지 이내)

개인교육기부자 참여 신청서
성명						생년월일
소속	(전/현)					부서/직위
전문분야						기존 위촉·활동자*		21년~22년 활동 총 00회
연락처	휴대폰					이메일
주요 경력		주요 내용				기간		비고
		00과학원 연구원 근무				1990.1. ~ 2000.10.		000과학원
		000공모전 우수상 수상				2010.8.		000재단
		000 교육기부 활동				2023.1.~2023.12.		000지역 000학교
활동가능지역		희망1		희망2	희망3		희망4	기타
								(지역무관등)
프로그램명		대표 1건 작성					운영 유형	□강연형 □체험형
프로그램 구분		□인문·사회 □문화·예술·체육 □과학·기술 □진로직업체험 □기타 (분야 직접작성)
프로그램 운영계획(안)		구체적인 교육기부 프로그램의 내용을 알 수 있도록 자세한 작성 요청 ※ 프로그램 기획의도, 운영계획(프로그램 도입/전개/마무리 순)
상기 본인은 위와 같이 개인교육기부자 참여를 신청합니다.
2025. . .
신청자 : (서명)
한국과학창의재단 이사장 귀하

* 기존 위촉·활동자는 교육부와 한국과학창의재단 모집 운영이 된 ‘개인교육기부자’ 사업을 의미함

양식 2		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보제공 및 활용 동의서
	위 본인은 한국과학창의재단이 주관하는 개인교육기부자 참여 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.
	1. 수집하는 개인정보의 항목
	- 성명, 생년월일, 소속, 부서/직위, 전자메일, 휴대폰 번호, 주요 경력 정보
	2. 개인정보의 수집 이용목적
	- 개인교육기부자의 적격 여부 검토 및 운영 자료로 활용
	3. 개인정보의 보유, 이용기간
	- 2항의 목적이 종료된 시점(1년)
	4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 참여 제한 등의 불이익을 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.
			2025. . .
				성명	(인)
	한국과학창의재단 이사장 귀하

참고		활동 시 유의사항

• 프로그램 운영 시, 학교 사정에 따라 아래 요건에 대해 요청할 수 있음

- 건강검진 기관에서 발행한 채용 신체검사서

- 성범죄 경력 조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

• 별도의 활동지원금(교통비 등)은 지급되지 않음